백내장 실손보험 올해 1조원 지급 예상...보험硏 "관리 필요"

[서울=뉴시스] 신효령 기자 = 실손의료보험(실손보험)의 백내장 수술 보험금이 올해 1조원을 돌파할 것으로 예상된다. 최근 백내장수술 실손보험금이 가파르게 증가했는데, 비급여 관리가 제대로 이뤄지지 않고 있는 전형적 사례로 꼽힌다.

19일 보험연구원 정성희 연구위원과 문혜정 연구원이 발표한 '백내장 수술의 실손의료보험 보험금 현황과 과제' 보고서에 따르면, 올해 백내장 수술로 청구되는 보험금이 1조1528억원에 달할 것으로 추산된다. 이는 지난해 6480억원보다 77.9% 증가한 규모다.

백내장수술 실손보험금은 2016년 779억원이었으나, 2017년 1432억원, 2018년 2553억원, 2019년 4300억원을 기록하며 가파른 증가세를 지속했다. 손해보험의 전체 실손보험금에서 백내장수술이 차지하는 비중은 2016년 1.4%에서 2020년 6.8%로 4년동안 4.8배 증가했다. 이는 2016년부터 2020년까지 손해보험회사에서 지급한 실손보험금이 연평균 70% 증가한 것으로, 백내장수술 건수가 매년 10%씩 증가하는 것을 감안하더라도 매우 높은 증가세다.

백내장은 수정체가 회백색으로 혼탁해져 시력이 떨어지는 질병으로, 백내장수술은 혼탁해진 눈의 수정체를 제거한 후 인공수정체를 교체하는 수술이다. 백내장수술의 실손보험 청구 형태를 보면 90% 이상 의원에서 시행되고 있으며, 전체 청구금액 중 80% 이상이 비급여항목으로 구성됐다.

백내장수술에 대한 실손보험금 청구는 관련 규정의 변경에 따라 청구 항목과 항목별 청구 금액이 임의적으로 변하고 있다. 백내장수술은 포괄수가제 적용 항목으로, 입원기간 동안 제공된 검사·수술·투약 등 진료의 종류나 양과 상관없이 미리 정해진 일정액의 진료비를 부담하도록 하고, 환자에게 추가적인 비급여 진료비를 청구할 수 없으나, 보건복지부 장관이 정해 고시하는 비급여 대상 행위(비급여 검사(눈의 계측검사)) 및 치료 재료(다초점렌즈(조절성 인공수정체))에 한해 예외적으로 환자에게 진료비를 청구할 수 있도록 했다.

2016년 1월 이전부터 급여항목인 단초점렌즈를 사용하는 대신 고가의 비급여항목인 다초점렌즈를 사용하고 실손보험금을 청구하는 사례가 증가했다. 또 2016년 1월 계약부터 다초점렌즈 비용은 보상하지 않는 것으로 표준약관을 명확히 한 후, 다초점렌즈 가격이 낮아지는 대신 비급여 검사비가 크게 오르는 현상이 나타났다. 비급여 검사비의 1회당 평균 가격은 상급종합병원(8만원)보다 의원(26만원)에서 더 높았으며, 동일 의료기관 내에서 비교하더라도 의원의 가격 차이가 가장 심각한 것으로 조사됐다.

정 연구위원과 문 연구원은 "백내장수술과 관련한 실손보험금 청구 행태는 제도 변경시마다 비급여 가격이 임의적으로 급격히 변동했음에도, 이에 대한 관리체계 기전이 제대로 작동하지 않고 있음을 보여주는 전형적인 사례로 볼 수 있다"고 지적했다.

이어 "실손의료보험의 지속성 확보와 건강보험의 보장성 강화는 우리 사회의 당면 과제로 부각되고 있다"며 "이를 달성하기 위한 전제조건인 '효과적인 비급여 관리'를 위해 공·사간 협력이 필요한 시점이다. 비급여(예: 백내장수술의 다초점렌즈)의 원가정보 조사·공개를 통해 국민의 알권리를 제고하고, 사회적으로 합의가 가능한 비급여 가격·사용량의 가이드라인 마련이 필요하다"고 부연했다.
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